demande d’adhésion INDIVIDUELLE

Je soussigné(e),
Nom : 	 Prénom : 	
Fonction : 	
  exercée à plus de 50% de ma quotité temps :  Oui  -  Non 
Établissement public d’enseignement supérieur : 	
Adresse : 	
Ville : 	 Code postal : 	….
Téléphone (Pro) : 	 Portable (Pro) :....................... 
Courriel(Pro) : 	...
déclare souscrire aux buts de l’Association GP’Sup tels qu’ils sont décrits par l’article 3 de ses statuts, dont j’ai pris connaissance.
Je souhaite adhérer à titre individuel au Gp’Sup. Ma candidature est parrainée par les membres de l’Association dont les noms suivent :

1 – 	
2 – 	
Dans le cas où ma candidature serait retenue, 
 Je souhaite				 Je ne souhaite pas 
figurer dans l’annuaire des formateurs en prévention des risques
Si oui, indiquez les spécialités pour lesquelles vous proposez vos services au titre de formateur : _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
PIECES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE : 
1 – Une lettre de mission ou à défaut une attestation du supérieur hiérarchique indiquant que j’occupe au moins à mi-temps des fonctions liées à l’hygiène et à la sécurité et/ou la prévention des risque
2 –  Deux documents de parrainage remplis et signés.
3 – Une copie :	
•	D’un virement de 10 Euro à l’ordre du Gp’Sup, pour une année d'adhésion
ou
•	Du bon de commande de 200 euros de mon établissement, si c’est celui-ci qui règle ma cotisation pour une année d’adhésion 
4 – Une photographie d’identité récente.
        Fait à ……………………. , le …………...........
        Signature
Note : l’annuaire des membres de l’association, comprenant leurs coordonnées professionnelles est susceptible d’être vendu à des partenaires commerciaux au profit de l’association (au prix de 1.600 euros). Si vous ne souhaitez pas que vos coordonnées professionnelles soient diffusées par ce biais, merci de cocher cette case  
Je renvoie le dossier à :
Administrateur GPSUP  par courriel : adhesiongpsup@gmail.com
En cas de difficulté vous pouvez contacter : Mickael Cadudal –mickael.cadudal@igesr.gouv.fr ou par tel au O615486956